补上全民医保体系的短板

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》尚未出台，对于从基本医保基金中提取大病保险资金是否合理，如何避免商业保险公司拒保逐利等问题，已经引起了业界和学者的热议。为此，国家发展和改革委员会副主任、国务院医改办主任孙志刚日前接受记者采访，对开展城乡居民大病保险的热点问题给予解答。　　

利用基金结余开展大病保障　　

据统计，截至2011年年底，全国城镇居民基本医保、新农合参保（合）人数共计达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。既然绝大部分城乡居民已经拥有了基本医保，为什么还要设立大病保险呢？　　

孙志刚说，大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。我国城镇居民医保和新农合的保障水平还比较低，群众患大病发生高额医疗费用后，个人负担仍比较重，而医保基金还存有不少结余，累计结余规模较大。利用这些结余，可以设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难。　　

　8月2日　，审计署发布的《全国社会保障资金审计结果》显示，2011年，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计2676.25亿元，支出合计2110.25亿元，三项基金累计结余1363.78亿元，其中新农合基金累计结余824.42亿元，城镇居民医保基金累计结余413.57亿元，城乡居民医保基金累计结余125.79亿元。　　

孙志刚强调，城乡居民大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。　　

大病保险意在破解“因病致贫”　　

孙志刚说，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保（合）人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。举办大病保险的目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。　　

针对大病保险的保障范围和目标，孙志刚说，我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的概念。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，并要求实际报销比例不低于50%。为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。　　

补上全民医保体系的短板　　

孙志刚指出，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。需要通过救助的办法，切实解决极少数人的个性化困难，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取发生一例，救助一例，解决一例。　　

商保承办有助于增强抗风险能力　　

孙志刚介绍，在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。他说，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有3个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率，也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。　　

孙志刚强调，开展大病保险工作坚持政府主导。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。同时，对于商业保险机构的要求也很明确：首先，制定了商业保险机构的基本准入条件。其次，规范了大病保险招标投标与合同管理，要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。同时，还要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇；发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。　　

孙志刚指出，大病保险是一项创新性的工作，且我国区域差异较大，《意见》对开展大病保险工作只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，发挥地方的能动性，各地要建立由多部门组成的大病保险工作协调推进机制，先行试点，逐步推开。