传染性非典型肺炎(SARS)
传染性非典型肺炎，又称为严重急性呼吸综合症(SARS)，是由新型的冠状病毒引起的一种严重急性呼吸道疾病，目前已被我国列为法定传染病。SARS冠状病毒(SARS-CoV)是单股正链RNA病毒，对外界抵抗力较弱，主要通过近距离呼吸道飞沫传播，SARS患者是主要的传染源。临床主要表现为急性发热、有流感样症状和呼吸道症状、肺部浸润病灶、白细胞计数正常或降低，并有明显的家庭和医院聚集现象。目前尚无特效治疗药物，强调早发现、早隔离、早诊断、早治疗。
传染性非典型肺炎，又称为严重急性呼吸综合症(SARS)，是一种新出现的严重急性呼吸道疾病，目前已被我国列为法定传染病。
一、致病因素
SARS由新型的冠状病毒引起，该病毒已被命名为SARS冠状病毒(SARS-CoV)。SARS-CoV是单股正链RNA病毒，对外界抵抗力较弱，紫外照射和过氧乙酸对其有较好的消毒作用。SARS的主要传染源是SARS患者，排毒量与排毒时间一般与病情轻重呈正比。随着疫情发展，传染性有减弱的趋势。目前尚无确切证据表明潜伏期患者有传染性，病原携带者和动物作为传染源的意义也有待进一步研究。SARS-CoV主要通过近距离呼吸道飞沫传播；也可通过接触呼吸道分泌物，经口、鼻、眼传播；甚至可通过空气中含病毒的气溶胶传染易感者。SARS-CoV具有普遍易感性。医护人员及密切接触者是本病的高危人群。
二、临床表现及实验室检查
(一)临床表现 SARS潜伏期一般在2周内，平均2～10天。根据病程可分为三期。
1. 早期一般为1～7天。起病急，发热为首发症状，体温一般＞
2. 进展期多在8～14天，个别可更长。发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，活动后尤重。X线胸片肺部阴影发展迅速，常为多叶病变。少数患者出现ARDS。
3. 恢复期体温渐降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达出院标准，肺部阴影的吸收需较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内恢复。
(二)一般实验室检查
1. 外周血象白细胞总数正常或偏低，常有淋巴细胞计数减少，若<0.9X109/L，诊断意义较大。部分患者可出现异形淋巴细胞。
2. 淋巴细胞亚群计数流式细胞仪检测CD3+ 、CD4+、CD8+淋巴细胞计数均降低。
3. 血生化肝功能ALT与AST可升高，LDH与CK可明显升高。
4. 血气分析有不同程度的低氧血症，一般无CO2潴留。
(三)特异性病原学检测
1. SARS-CoV抗体检测主要应有萤光免疫检验法(IFA)和酶联免疫吸咐试验(ELISA)。发病10天后可检测出特异抗体IgG，抗体从病初阴性至恢复期阳转或滴度升高4倍以上，有病原学诊断意义。
2. SARS-CoV RNA检测 使用反转录多聚酶链反应(RT-PCR)可在不同的样品(血液、粪便、呼吸道分泌物或组织)中检测SARS-CoV RNA。多次多种样本检测阳性，对病原学诊断有重要意义。
3. 病毒分离将患者的呼吸道分泌物或血液接种细胞培养可分离到病毒。
(四)影像学检查X胸片及肺部CT检查是诊断的重要依据，定期影象学检查有利于肺部病变的动态观察。
1. 典型胸片最初出现小面积、单侧片状阴影，经过1～2天发展为双侧和广泛病变，有间质或融合性浸润。大多数无胸腔积液、空洞和肺门淋巴结病变。
2. 肺部CT检查有利于发现早期轻微病变或与心影和(或)大血管重合的病变。
三、诊断及鉴别诊断
(一)诊断
目前SARS的诊断主要依据流行病学史、临床症状和体征、一般和特殊实验室检查进行综合判断。临床症状和肺部影像改变是诊断的基本条件。流行病学有明确证据是临床诊断的最重要支持依据。对病情演变、抗菌疗效和病原学指标动态观察，有重要的诊断意义。
1. 临床诊断对于有流行病学依据、临床症状、肺部X线改变，并能排除其他疾病者，可作出SARS临床诊断。
2. 确定诊断在临床诊断基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度升高4倍以上，则可作出确定诊断。
3. 疑似诊断 ① 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可作为疑似诊断，需进一步进行流行病学追访，并作病原学检查。②对有流行病学依据及临床症状，尚无肺部影像学变化者，也应作疑似诊断，需动态复查胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可作出临床诊断。
4. 医学隔离观察对近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，医学隔离观察2周。
(二)鉴别诊断
1. 流行性感冒由流感病毒引起。病程短，有自限性，卡他症状明显，一般无呼吸窘迫症状等特点可与SARS鉴别。必要时检测流感病毒RNA。
2. 细菌性肺炎由肺炎链球菌引起。其特点为突然发热，咳脓性痰，痰可带血性或铁锈痰，肺部X线检查多为节段性或大叶性浸润阴影。血象升高、抗生素治疗有效等特点可与SARS鉴别。
3. 传统的非典型肺炎主要由肺炎支原体、肺炎衣原体和肺炎军团菌引起。临床表现和SARS十分相似。支原体肺炎和衣原体肺炎症状一般较轻，多有较严重的干咳，使用大环内酯类和氟喹诺酮类药物疗效较好。军团菌肺炎有一定的传染性，症状可较重，可有呼吸窘迫，常带有血性痰。可用血清学和微生物病原体培养协助诊断。
四、 SARS的防治
(一)预防
1. 控制传染源、切断传播途径对临床诊断患者及疑似患者分别收入不同病房进行严格隔离或医学观察，禁止探视及患者间接触。切断传播途径目前采用室内通风、个人防护、紫外线和消毒剂消毒等综合措施。其中个人防护要求：①基本防护防护对象为从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。②加强防护 防护对象为进行体液或可疑污染物处理的医务人员；发热门诊，SARS病区工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的相关人员。着装要求：基本防护基础上按危险程度使用以下用品。隔离衣：进入传染病区时。防护镜：有体液或其它污染物喷溅的操作时。外科口罩：进入传染病区时。手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。面罩：有可能被病人的体液喷溅时。鞋套：进入传染病区时。③严密防护防护对象为进行有创操作的医护人员。要求：加强防护基础上，使用面罩。
2. 保护易感人群 SARS疫苗在研制中。
3. 疫情报告按照甲类传染病进行。各级医院发现SARS疑似或临床诊断病例后，应立即电话报告所在区县疾病预防控制中心(CDC)，并在2小时内填写《传染性非典型肺炎疫情报告卡》，由所在区县CDC将疫情信息录入信息报送系统。
(二)治疗 目前尚无特效治疗药物，强调早发现、早隔离、早诊断、早治疗。
1. 一般治疗及对症处理卧床休息，高热量流质饮食；补液，维持电解质平衡；避免用力和剧烈咳嗽；定期复查胸片(早期间隔不超过3天)、心、肝、肾功能。体温>
2. 低氧血症的治疗 ①有气促表现，血气分析PaO2<70mmHg，SaO2<93%，应予氧气疗法。可通过鼻导管、鼻塞、面罩、氧帐给氧，吸入氧流量约2～5L/min。据患者神志、紫绀程度和血气分析结果及时调整吸氧浓度，吸入氧浓度＝21+4×吸入氧流量(L/min)。②若经上述治疗仍不能改善PaO2、PH和SaO2，要及时考虑采用机械通气。首选无创机械通气，如持续气道正压通气(CPAP)或双水平气道正压通气(BiPAP)方法等。有肺大泡、气胸或纵隔气肿、血压明显降低等是无创机械通气的禁忌证。③无创通气无效时，选用有创通气，应在ICU进行。
3. 激素治疗早期应用对减轻中毒症状、减少肺部渗出及损伤有一定作用，对后期肺纤维化也可能有改善作用。但激素使用时机、剂量、停用时间均应个体化。首选甲基强的松龙(半衰期较短)，40～320mg/天，分1～2次静脉点滴或肌注，减量宜在症状、胸片好转后及时减量，每3～4天减半量。注意检测血压、血糖、电解质变化，保护胃黏膜，儿童患者慎用。
4. 抗微生物药物的应用 ①尚未发现有确定疗效的抗病毒药物，仅作辅助治疗。②抗菌药物对于SARS病毒无效，但重症患者继发细菌感染需使用。以下情况之一可使用:a.白细胞或中性粒细胞计数增高；b.咳脓痰、黏脓痰或脓血痰；c.痰培养出现有意义的细菌生长；d.有COPD基础疾病。可选用大环内酯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类等。重症患者后期可出现耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及霉菌感染，可分别选用万古霉素或氟康唑、两性霉素B等。
